咸阳市民刘女士反映，她68岁的母亲，在西安一家中医院进行癌症术后治疗，一个阶段的治疗结束后，回到参保地咸阳申请办理手工报销，却被咸阳市医疗保障经办中心（简称咸阳市医保办）回绝。刘女士感到诧异，因为母亲2025年就曾在这家中医院就医，当年的费用在医保办报销了。

“同一家医院、同一位患者、同样的诊疗内容，2025年能报，2026年就报不了。咸阳市医保办给出的主要理由是西安医保政策发生变化，这家医院今年开通的结算代码和我们医保备案的病种代码不一致。可我研究了国家、省和两市的医保政策，手工报销看的是参保人取得的慢特病资格与实际病情，并非依据医院开通的病种标签。”刘女士说。

>>事件回顾

2025年报销了医疗花费

2026年却被告知无法报销

刘女士的母亲是咸阳市退休职工。2025年，查出患有子宫内膜恶性肿瘤。2025年5月，在空军军医大学第一附属医院住院治疗。2025年9月—2026年1月，每月在咸阳市中心医院进行化疗。西医诊治的同时，2025年6月—12月也在西安莲湖天颐堂中医医院进行中医治疗。

刘女士的母亲享受职工医疗保险，参保状态正常，在咸阳的门诊慢特病备案登记信息为“恶性肿瘤门诊治疗（病种代码M00500）”。

今年1月10日、2月10日、3月10日，她三次前往西安莲湖天颐堂中医医院就诊，医疗费票据合计18166.92元。

“在天颐堂中医医院产生的医疗费用，2025年我们是一个月报一次，将材料拿回咸阳申请手工报销。今年1月，我们再去咸阳市医保办报销时，被告知有改革，今年1月—3月产生的费用，3月以后才能报。”

3月过后，刘女士前往咸阳市医保办申请报销这18166.92元医疗费，被告知无法报销，只能患者本人承担。

咸阳市医保办出具《不予报销决定书》

刘女士要求咸阳市医保办作出解释，厘清去年可正常报销的费用而今年无法报销的缘由。她多次前往医保办咨询，最终，该单位于6月5日出具了咸医保中心不予报字【2026】第1号《不予报销决定书》。

《不予报销决定书》中写着：“申请人王某某在西安莲湖天颐堂中医医院就诊，诊断为‘子宫内膜癌术后’，其病情及诊疗内容属于恶性肿瘤门诊治疗范畴。”

其中提到，无法报销的理由为：

经核查，西安莲湖天颐堂中医医院未开通该病种门诊慢特病“恶性肿瘤门诊治疗M00500”医疗服务，仅开通“恶性肿瘤门诊康复治疗M00564”。“恶性肿瘤门诊治疗M00500”与“恶性肿瘤门诊康复治疗M00564”是两个独立的门诊慢特病病种，在诊疗范围、准入标准及费用结算方面存在本质区别，不能相互替代或混用。

按照医保政策规定，申请门诊慢特病费用报销，须在已开通相应病种的定点医疗机构就诊。西安莲湖天颐堂中医医院不具备“恶性肿瘤门诊治疗M00500”的医保结算资质。申请人在西安莲湖天颐堂中医医院发生的相关医疗费用，不符合基本医疗保险门诊慢特病报销条件，咸阳市医保办决定不予报销。

>>患者家属

认为属于手工报销的情形，不认可医保办的决定

咸阳市医保办在《不予报销决定书》中列明了作出该决定所依据的政策，分别为《咸阳市基本医疗保险门诊慢特病实施细则》（简称《细则》）第八条、第十一条、第十九条和第二十五条。

刘女士查阅医保相关文件后表示，咸阳市医保办援引的条款并不适用于她母亲的情况，母亲的实际情形并未与相关政策相抵触。

她提出的质疑具体内容如下：

“诊疗内容与申请认定的病种相关，应予报销”

刘女士认为，咸阳市医保办承认申请人在天颐堂中医医院的诊疗内容属于恶性肿瘤门诊范畴。

其依据是《细则》第八条：凡于申请认定病种（含并发症）相关的符合基本医疗用药目录（不含特药）、诊疗项目范围等医疗费用均可支付。与申请认定病种（含并发症）无关或上述目录外的检查、检验等费用不予支付。鼓励中西医结合治疗门诊慢特病，支持中医适宜技术和中草药在门诊慢特病治疗中的应用……

“这项政策说明了医保报销审核的是申请人的实际诊疗内容与申报的病种是否一致。我们申报的是恶性肿瘤门诊治疗M00500，咸阳市医保办也承认我们在中医院进行的诊疗内容属于恶性肿瘤门诊范畴。这完全满足了报销条件。”刘女士说，依据《细则》第八条应予报销。

“不存在门诊治疗和康复治疗混用情况

母亲的情况适用于手工报销”

刘女士说，咸阳市医保办提到西安莲湖天颐堂中医医院不具备恶性肿瘤门诊治疗M00500的医保结算资质。对此，西安莲湖天颐堂中医医院给出回复：他们医院根据《西安市医疗保障局关于明确西安市基本医疗报销门诊慢性病相关业务标准的通知》要求，自2026年1月1日，慢病病种名称为“恶性肿瘤康复治疗M00564”，年度限额20000元。

刘女士拿出国家医保局2024年发布的一篇政策解释性文章，里面提到，如果就诊的定点医疗机构未开通或只开通部分门诊慢特病病种相关治疗费用跨省直接结算服务，则未开通的门诊慢特病病种相关治疗费用均不可跨省直接结算，需按参保地规定在该定点医疗机构全额自费结算后，回参保地申请手工报销。

《陕西省基本医疗保险异地就医直接结算制度改革实施方案》里提到，异地就医手工报销执行参保地支付范围和参保地待遇报销政策。

咸阳市医保办在《不予报销决定书》中罗列了《细则》第十一条：参保人员罹患多种门诊慢特病……其中恶性肿瘤门诊治疗和恶性肿瘤康复治疗不可同时申请。

对此，刘女士说：“我们从未要求替代或者混用M00500、M00564。天颐堂中医医院仅开通了M00564的跨省直接结算服务。那对于我们备案的、医院未开通的M00500，按照医保政策，我们自费结算后，回到咸阳申请手工报销即可。”

“咸阳市医保办用直接结算的条件

限制申请手工报销”

咸阳市医保办根据《细则》第十九条“门诊慢特病患者在开展门诊慢特病结算业务的定点医药机构就医购药直接结算”“按照医保政策规定，申请门诊慢特病费用报销，须在已开通相应病种的定点医疗机构就诊”。

对此，刘女士说，这两条是直接结算服务的流程及条件，与手工报销无关。医保系统里设定手工报销，就是为了方便参保人报销因就医地与参保地慢特病政策类型不一致导致的无法直接结算的费用。

记者了解到，在咸阳，门诊慢特病未分开，恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤康复治疗均在门诊慢特病I类里。在西安，慢病和特病是分开的，根据《西安市医疗保障局关于明确西安市基本医疗保险门诊慢性病相关业务标准的通知》（市医保发【2025】19号），自2025年7月1日起，恶性肿瘤门诊治疗（原病种代码M00500）和白血病门诊治疗（原病种代码M00800）整合为恶性肿瘤康复治疗（现病种代码M00564）。

“咸阳市医保办用直接结算的条件限制手工报销，这是混淆制度。”刘女士说。

家属认为符合政策规定的手工报销情形之一：

“异地定点医药机构未开展异地联网结算相关业务”

刘女士认为，她母亲的情况符合手工报销的条件。

咸阳市医保办根据《细则》第二十五条：已办理异地就医手续，在待遇有效期内且认定通过门诊慢特病的参保人员，因申请病种不在国家异地可持卡结算病种范围内、异地就医联网结算平台网络故障、异地联网定点医药机构HIS系统故障、异地定点医药机构未开展异地联网结算相关业务等原因导致未即时持卡联网结算的，可在异地医保定点医药机构现金垫资就诊、购药，一个自然年度（限设置年度最高支付限额病种）或一个治疗周期（纳入本人基本医保统筹基金年度支付限额管理病种）结束后……在参保所在地医疗保障经办机构进行零星报销，执行参保地基本医保门诊慢特病待遇、政策及标准。

而刘女士据此认为，母亲符合其中的情形之一——“异地定点医药机构未开展异地联网结算相关业务”。

>>记者走访

咸阳市医保办：参保人已申请行政复议，以行政复议结果为准

8月5日，华商报大风新闻记者与刘女士前往位于咸阳市秦都区渭阳西路的咸阳市医疗保障经办中心了解详细情况。综合科的工作人员与该单位的副主任先后出面。

两人均表示，单位已向参保人出具了《不予报销决定书》，说明了不予报销的理由。参保人不认同向咸阳市司法局申请了行政复议。他们也向司法局提交了《行政复议答复书》，一切以行政复议的结果为准。

记者表示，想了解他们前期调查的情况。家属也想了解，咸阳市医保办怎么回应他们提出的质疑。对此，但工作人员始终未回应，表示事件目前进入行政复议的程序，尚未定性，现在不便接受采访。

记者离开医保办后，在楼道里被副主任叫了上去。副主任带着记者前往他们主任的办公室。这位主任表示，首先，对于医疗的政策，他们了解得多。第二，他们很认真地对待此事，事情有一个结论了，也已走司法程序。司法部门正在调查，待调查结果出来后，他们会严格按照司法程序处理。记者来了解情况，他们可以提供相关的资料。

该主任授意综合科工作人员，给记者看了他们提交给司法局的《行政复议答复书》，里面陈述的不予报销决定，与此前向参保人出具的《不予报销决定书》上的理由及所依政策大概一致。其中提到，针对参保人的情况，2025年他们能报销，2026年无法报销的理由：“申请人提出的2025年在西安莲湖天颐堂中医医院发生费用，被申请人已经受理并按照‘恶性肿瘤门诊治疗M00500’报销，其原因为西安市对于陕西省医疗保障局《关于印发全省基本医疗报销门诊慢特病相关业务标准的通知》（陕医保发（2024）36号）以及陕西省医疗保障局陕西省财政厅陕西省卫生健康委员会《关于印发<陕西省基本医疗报销门诊慢特病管理办法＞的通知》（陕医保发（2024）35号）在2025年并未全面执行落实，被申请人考虑到咸阳市参保群众医保权益保障，在全省统一执行上述文件之前，按照‘恶性肿瘤门诊治疗M00500’为申请人报销相关费用。”

该单位副主任介绍，恶性肿瘤治疗分为门诊治疗和康复治疗。2025年西安市没有执行省上统一的规定，不能直接结算。他们当时去西安调查过，考虑到西安没有执行统一政策，研判后就给申请人进行了手工报销。今年西安市系统维护后，分门诊治疗和康复治疗。门诊治疗和康复治疗是两个独立的病种，不能同时享受。当事人申请的是门诊治疗，但就诊的中医院仅开通康复治疗的资质。

《行政复议答复书》最后给出判断和建议：申请人在西安莲湖天颐堂中医医院发生的相关医疗费用，因就诊医院未开通其备案病种“恶性肿瘤门诊治疗”（病种代码M00500）的医保结算服务，不符合《咸阳市基本医疗保险门诊慢特病实施细则》规定的报销条件。被申请人依法作出不予报销决定，并无不当。恳请复议机关依法维持被申请人作出的《不予报销决定书》，驳回申请人的行政复议申请。

陕西省医保经办中心：这个门诊治疗和康复治疗无法同时申请报销

刘女士与咸阳市医保办无法达成一致。8月11日上午，华商报大风新闻记者前往陕西省医疗保障经办服务中心异地就医管理部，就刘女士母亲的情况，咨询了工作人员是否能报销。

工作人员表示，他们此前接待过家属，咸阳市医保经办中心也来过他们单位。根据省上的文件，恶性肿瘤门诊治疗（M00500）就是指的放化疗。参保人在做放化疗时，也在中医院进行着辅助治疗。而这个辅助治疗不属于放化疗，不在恶性肿瘤门诊治疗的范围内。咸阳市医保经办中心依据的是省上的政策，恶性肿瘤门诊治疗和恶性肿瘤康复治疗属于门诊慢特病I类里，无法同时申请报销。该参保人的恶性肿瘤门诊治疗和康复治疗能不能同时报，建议记者可以向省医保局待遇保障处再核实。

于是，8月11日，记者多次拨打陕西省医保局待遇保障处及办公室电话，均无人接听。在陕西省医保局官网，也未查询到恶性肿瘤门诊治疗具体涵盖哪些方面的治疗。

对于母亲的情况究竟是不是门诊治疗，刘女士认为，她母亲在西安莲湖天颐堂中医医院接受治疗时，主要是吃药，根据身体状况，药品每月会发生变化。咸阳市医保经办中心2025年外调核实后，已对她母亲在该院产生的医疗费予以报销，并且2026年《不予报销决定书》上，写到她母亲在该院的诊疗内容属于恶性肿瘤门诊治疗，这足以证明她母亲的治疗内容就在恶性肿瘤门诊治疗范围内。 华商报大风新闻记者 常彭朵 实习生 陈禹含

>>政策链接

异地就医怎么报销？

看就医地目录——即能报什么，哪些药品、诊疗项目、医用耗材能报销，按就医地的医保目录执行。

同时看参保地政策——即能报多少，报销比例、起付线、封顶线等按参保地的政策执行。

一句话总结：异地就医直接结算，能够报什么，由就医地决定；能报多少钱，由参保地决定。

人员不同类，待遇也不同。

跨省异地就医人员分为两大类，备案类型不同，待遇也不同：

第一类：跨省异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员。这类人员办理备案后，在就医地看病，报销比例原则上与参保地同级别医疗机构一致，待遇不降低。

第二类：跨省临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员、急诊抢救人员及其他临时外出就医人员。这类人员备案后，报销比例可能会在参保地基础上适当降低，具体降幅由各统筹区自行规定。

买药和住院，结算有区分：

（一）日常买药

情况1：只花个人账户里的钱→不用备案，可直接结算。

情况2：普通门诊统筹报销→先备案再就医。

情况3：门诊慢特病待遇→先备案再就医，目前高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等门诊慢特病已纳入跨省直接结算范围。

（二）住院报销

备案后可享受一站式结算报销：在就医地选择异地联网定点医疗机构就医，主动出示医保码；出院直接结算，参保人员仅需支付个人应负担费用，医保报销部分由医疗机构与医保经办机构直接结算。 据陕西省医保局（华商网）