一份关系13亿多参保人的医疗保障蓝图，正式绘就。

8月19日，国家医保局发布《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》），明确未来五年目标：到2030年，基本医保公共服务可及性进一步增强，医保安全保障能力巩固提升，医保基金使用效能进一步提升。

《规划》从8个方面提出26条务实举措，着力构建一张覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障网。未来五年，这张医疗保障网将织得更密、更暖、更牢。

>>兜牢民生底线

推动从“有得保”迈向“保得好”

《规划》在健全多层次医疗保障体系上持续发力：完善基本医保制度，提升大病保险和医疗救助保障水平，完善生育保险制度，大力推动商业医疗保险发展，支持职工医疗互助等有序发展……一系列举措多点协同、纵深推进，不断织密这张世界最大的医疗保障网。

作为专项制度安排，长期护理保险单独部署实施。《规划》明确到2030年，长期护理保险制度将覆盖所有统筹地区，同时提升长期护理服务能力和技术水平、促进长期护理相关领域创新。

为保障参保人待遇，《规划》中首项民生实事提出多项举措：落实持居住证参加基本医疗保险政策；鼓励支持灵活就业人员、新就业形态人员参加职工基本医疗保险，明晰用工方和平台企业缴费责任，加强权益保障等。

>>协同改革

让老百姓就医用药更安心

《规划》把深化医药服务改革摆在突出位置：统筹规范医保目录管理、深化支付方式改革、推进医疗服务价格改革、支持医药创新高质量发展等。

未来五年，医保目录将从药品拓展到医疗服务项目、医用耗材，为减轻群众就医负担、提升医保基金使用效能提供支持。

在守好群众看病“救命钱”方面，《规划》提出健全基金管理和监管体系，要加强基金预算和运行管理、强化基金监管力度、完善全流程监管体系、健全基金监管长效机制等。

>>优化服务

把便利送到群众身边

未来五年，《规划》将从推动公共服务供给多样化便利化、提升公共服务数智管理效能等多个方面发力。

“家门口”就医——推动医保助力基层医疗卫生专项行动，确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理的比例达98%以上，落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策，完善不同等级医疗机构差异化报销政策。

药价差异“线上查”——完善应用比价工具，实现药品价格线上一键查询、实时对比以及购药位置导航等功能，持续优化医保药品云平台。

异地就医更贴心——对临时外出就医人员，完善差异化的报销政策，推进异地就医费用纳入本地同质化管理，扩大异地直接结算险种范围，开展生育医疗相关费用异地直接结算试点，全面实现职工基本医保个人账户跨省共济费用清算。

《规划》还提出，用3年全面建成医保便捷支付体系，切实解决群众看病缴费“多次排队、排长队”的痛点堵点。

>>到2029年

基本医保基本实现省级统筹

《规划》提出，健全多层次医疗保障体系，提升大病保险和医疗救助保障水平，提高基金抗风险能力和使用效率，到2029年基本实现省级统筹：持续提升全民医保参保质量，提高职工基本医疗保险的参保人数占比。

继续推动落实新生儿“出生一件事”联办，实现“出生即参、待遇即享”。探索对婴幼儿参加基本医疗保险提供资助。

优化完善可持续筹资机制。均衡个人、用人单位和政府筹资责任，推动多元筹资。健全公平适度待遇保障机制，报销政策向基层倾斜，因地制宜适当拉开参保人员在不同等级医疗卫生机构的住院报销水平。推动省内门诊慢性病、门诊特殊病保障规范统一。

>>全面落实参保女职工

享受生育津贴待遇

《规划》提出：完善生育保险制度，推动用人单位职工应参尽参，全面落实由失业保险基金为领取失业保险金人员代缴职工医保（含生育保险）费政策。大力推动参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加生育保险。全面落实参保女职工享受国家法定产假生育津贴待遇。推进辅助生殖技术规范有序应用，合理提升产前检查医疗费用保障水平，指导地方制定覆盖孕期基础检查的基本服务包，可参照门诊慢特病待遇支付。完善住院分娩医疗费用支付政策，推动基本实现生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”。将适宜的分娩镇痛项目纳入保障范围。推动医保支付方式改革延伸至生育医疗费用保障。实现参保人员生育医疗费用直接结算和生育津贴按程序直接发放给参保人。

>>解读

三方面措施

坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”

问题：“十五五”期间，如何通过深化支付方式改革促进“三医”协同发展和治理？

答：一是进一步提高按病种付费质效。强化区域总额管理，动态调整病种分组方案和支付标准，健全核心要素管理机制和配套管理机制，完善按病种付费结余留用政策，提高病种付费改革技术的统一性和规范性。

二是加快推进多元复合支付发展。巩固提升短期住院服务按病种付费改革效果，推动DRG和DIP付费融合发展。探索跨省异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围，一体推进本地异地支付管理规范化。从对基层医疗机构探索实行按人头与慢性病管理相结合的支付方式起步，稳妥开展门诊支付方式改革试点。总结梳理各地对长期住院按床日付费的主要做法，研究完善相应技术规范，促进短期住院和长期住院支付方式相衔接。推动中医优势病种按病种付费试点落实落地，发挥医保支持中医药传承创新发展作用。

三是发挥医保支付促进分级诊疗作用。落实符合条件的紧密型县域医共体总额付费，对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额上适当倾斜。分批明确基层病种范围，推进基层病种在统筹地区内不同等级医疗机构“同病同付”。做好符合条件的基层医疗卫生机构医保定点管理，支持基层首诊、双向转诊制度建设，促进分级诊疗和优质医疗资源均衡布局下沉。

问题：“十五五”时期，如何进一步管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，更好维护医保基金安全？

答：“十五五”时期，国家医保局将全面落实《规划》要求，着力构建“宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化”的医保基金监管体系，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。具体将重点抓好以下三个方面：

一、重拳治标，持续巩固“不敢骗”的高压态势

一是推动监督检查全覆盖。“十五五”期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞行检查每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国所有地级市；省级飞行检查每年覆盖全省所有地级市，5年覆盖所有县。二是持续丰富监督检查形态。检查模式上，年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合；机构选取上，直接指定与随机抽查相结合；检查形式上，“明察”与“暗访”相结合；覆盖范围上，全覆盖检查与重点突破相结合，切实提升监管针对性与威慑力。三是强化处置整改。综合运用协议、行政、支付资格管理等方式依法处置各类违法违规使用医保基金行为，对涉及欺诈骗保的机构，坚决中止或解除医保定点协议。同时，强化举一反三，通过恳谈、约谈、警示教育等方式督促全面自查。

二、技术赋能，不断织密“不能骗”的天罗地网

一是健全大数据监管模型矩阵。持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种、险种为重点，力争用5年时间形成覆盖医保基金使用全链条、全周期、多维度、多场景的大数据监管模型矩阵。二是完善事前事中事后全流程智能监管体系。推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设。持续丰富完善国家版“两库”及时下发地方，并有组织有计划地向社会公开，赋能各级医保部门和广大定点医药机构。推动监管关口前移，强化事前提醒，力争“十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖，将各类违法违规行为消灭在萌芽状态，不断减少违法违规问题的发生。三是创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用。聚焦药品追溯码监管应用，全链条治理倒卖“回流药”历史性顽疾。基于“一病一档”、医保影像云、全病历数据采集等，创新拓展“人工智能+医保监管”实践路径，推动实现全链条、智能化、穿透式监管。

三、源头治本，持续健全“不想骗”的长效机制

坚定不移推进各项医保基金监管制度改革落地实施，健全科学完备的法律制度体系，完善高效管用的监督检查机制，坚持宽严相济的治理机制，建立激励约束并重的信用管理机制，健全协同有力的衔接联动机制，构筑全民参与的社会监督机制，积极推进滴灌的教育引导机制，持续深化源头治理，牢牢守住医保基金安全底线。

问题：“十五五”时期，医保经办管理和服务如何更好解决人民群众的疾病医疗后顾之忧，如何更好赋能医疗卫生事业发展？

答：“十四五”期间，医保公共服务持续优化，参保人员待遇享受260.1亿人次，涉及资金结算超13.6万亿元，人民群众获得感、幸福感稳步提升。“十五五”时期，医保部门将坚持以人民为中心的发展思想，持续完善医保经办管理服务，全力推动医保公共服务提质增效，不断提升医保基金使用质效，实现“群众得实惠、基金提效能、机构减负担”的良性循环。

第一方面，多措并举推动医保服务提质升级，让群众就医报销更省心。一是体系更完备。推进医保强基工作，着力构建覆盖全国乡镇（街道）、村（社区）的基层医保服务网络，积极支持基层医保服务站点建设，促进便民服务下沉延伸，打通服务群众的“最后一公里”。二是办事更高效。丰富医保服务“掌上办、网上办”渠道，推动更多高频服务事项“异地可办、就近能办”。在全国28项高频医保服务事项清单基础上，推动地方清单、办事指南统一规范，为老年人、儿童、残疾人、困难人员等群体提供更加贴心便利的服务。深化医保领域“高效办成一件事”，在24项“一件事”基础上进一步扩围升级，不断压缩办理时限、简化办事流程。三是服务更智能。全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，力争用3年全面建成医保便捷支付体系。加快推广医保经办智能体，上线国家医保智能客服，方便群众咨询医保政策及办事流程。四是报销更舒心。扩大异地就医直接结算险种范围，积极推进生育医疗相关费用异地直接结算。不断优化异地就医结算服务和信息化支撑能力，跨省直接结算成功率保持稳定。全面实现职工医保个人账户跨省共济使用，进一步强化家庭互助功能，让医保基金运行更高效、更有温度。

第二方面，持续提升医保基金使用质效，助力医药卫生事业健康发展。一是即时结算范围更广。推动实现即时结算医保资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上，让更多医药机构享受“结算准、拨付快”的改革成效。二是基金预付力度更大。支持基金运行良好的统筹地区，按规定适当提高预付资金规模，医保预付规模可统筹增加到2个月左右，有效缓解医药机构资金周转压力。三是基金清算速度更快，2028年实现全国所有统筹地区在3月底前完成上年度清算。扩大按季度清算覆盖范围，推动更多资金在日常结算中拨付，努力将清算资金占全年基金拨付的比例降低至3%左右，加快释放管理服务红利。四是管理精准化程度更高。持续完善定点医药机构协议管理，对负面行为实行清单管理，推进协议管理电子化。进一步健全优化经办全流程智能审核规则，提高事中费用审核精准性，切实规范医药服务行为，守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。 据央视、中国政府网等（华商网）